Povišeni krvni tlak - arterijska hipertenzija

• 
• 

...Hipertenzija je važna stoga što s vremenom dovodi do niza ozbiljnih zdravstvenih problema, pa i do nagle smrti, osobito ako se za nju ne zna i ako nije pod kontrolom. Kako je u početku dugo bez ikakvih simptoma i k tome često praćena drugim poremećajima kao što su debljina, povišene masnoće, dijabetes, pušenje, nasljedni faktori i dr., rizik nastanka aterosklerotskih oštećenja krvožilnog sustava je gotovo neminovan..., te je često nazivaju  „tihim ubojicom“...

 

Što je hipertenzija?

Arterijska hipertenzija je jedna od najčešćih bolesti suvremenog čovjeka. Zahvaća oko 20 posto opće populacije. U starijih osoba taj postotak je i dvostruko veći. Kada se govorio hipertenziji misli se na trajno povišeni tlak u mirovanju - sistolički (preko 140 mmHg), dijastolički (preko 90 mmHg), ili i jednog i drugog.

 

Osnovno o hipertenziji

Arterijski tlak rezultat je rada srca kao mišićne pumpe koja svojim kontrakcijama potiskuje krv do krajnjih ogranaka krvožilnog sustava i otpora malih arterija, odnosno odgovara umnošku minutnog volumena srca i ukupnog perifernog otpora krvožilja.

 

U zdravih osoba tlak se kreće oko vrijednosti 130/80 mmHg (milimetrima stupca živina tlakomjera). Veći broj označava sistolički tlak, odnosno  njegovu najvišu vrijednost koja nastaje nakon kontrakcije srca (sistole) a manji  broj dijastolički tlak, koji označava tlak u arterijama tijekom opuštanja srca između dvaju otkucaja (dijastole). U regulaciji tlaka sudjeluje cijeli niz regulatornih mehanizama i njihov poremećaj u okviru oštećenja nekoga od organskih sustava, jednog ili više njih zajedno ( bubrega, nervnog, endokrinog, kardiovaskularnog i dr.), dovodi do poremećaja regulacije tlaka, najčešće do hipertenzije.

 

Visina tlaka ovisi i o volumenu cirkulacijske tekućine, a on opet o unosu soli koja na sebe veže sol. Stoga je povećan unos soli jedan od razloga nastanka hipertenzije. Mlađi hipertoničari  obično imaju veću snagu srčanog otkucaja, dok stariji  imaju veći otpor  perifernih arterija. Stariji  ljudi, imaju visok sistolički  a normalan ili nizak dijastolički tlak. Takvo stanje zove se izolirana sistolička hipertenzija koja pokazuje da su arterije tih ljudi postale krute.

 

Uzroci hipertenzije i podjela

Dva su glavna tipa hipertenzije:

-          esencijalna ili primarna hipertenzija i

-          sekundarna hipertenzija

 

Esencijalna hipertenzija dominira po svojoj učestalosti; od ukupnog broja hipertoničara na nju se odnosi oko 90 posto slučajeva. Unatoč brojnim istraživanjima i spoznajama, njena etiologija, odnosno uzroci nastanka još nisu posve razjašnjeni. Zna se da postoji obiteljska sklonost, da je vezana za nasljedne čimbenike i konstituciju, ali da uz to veliku ulogu u njenom nastanku imaju preobilna prehrana, pretilost, prekomjerni unos  soli, stres, pretjerana konzumacija alkoholnih pića i sjedilački način života.

 

Sekundarna hipertenzija je ona koja se javlja kao posljedica neke druge bolesti, najčešće bubrega (kronični glomerulonefritis, pijelonefritis, cistična bolest bubrega, opstruktivna bolest urinarnog kanalnog sustava i dr.), zatim suženja bubrežnih arterija (renovaskularna bolest), koarktacije (suženja) aorte, ili bolesti endokrinih žlijezda – nadbubrežnih, štitnjače, adenohipofize i dr.). Na ovaj tip hipertenzije odnosi se oko  5  do 10 posto svih slučajeva.

 

Dijagnoza

Dijagnoza hipertenzije postavlja se na temelju detaljno uzete anamneze (razgovor s bolesnikom o njegovim tegobama), fizikalnog pregleda, koji uključuje i pažljivo mjerenje krvnog tlaka, nakon čega slijede EKG i jednostavne, tzv. standardne pretrage krvi i urina. Kompliciranije pretrage  najčešće nisu potrebne, osim kad postoji sumnja na sekundarnu hipertenziju.

 

U tom se slučaju primjenjuju sve potrebne dijagnostičke procedure, uključujući hormonske pretrage, funkcionalne testove, kao i radiološku dijagnostiku - kompjutoriziranu tomografiju (MSCT), magnetnu rezonanciju (MR) i scintigrafiju, sve dok se ne nađe uzrok hipertenzije, čijim se uklanjanjem nerijetko postiže konačno izlječenje.

 

Općenito, što je bolest teža i dob bolesnika mlađa, to i obrada mora biti opsežnija i energičnija, upravo zbog mogućnosti da se radi o sekundarnoj hipertenziju koju je moguće izliječiti uklanjanjem uzroka (npr. operacijom tumora nadbubrežnih žlijezda, operacijom ili angioplastikom sužene bubrežne arterije, sužene aorte i sl.)

 

Tipično je za hipertenziju da godinama zna biti bez ikakvih subjektivnih tegoba i tek u uznapredovalom stadiju i kod težih oblika daje različite smetnje poput glavobolje, vrtoglavice, smetnji vida, krvarenja iz nosa i sl. Da bi se to preveniralo potrebne su sustavne kontrole tlaka još od školske dobi koje bi mogle otkriti sekundarnu hipertenzija i kasnije u odrasloj dobi, uz redovite sistematske preglede, osobito u onih koji imaju neki od rizičnih čimbenika (obiteljsku sklonost, pretilost, stres, sjedilački način života itd.)

 

Mjerenje krvnog tlaka – jednostavno ali treba naučiti

Najprije je potrebno opuštanje tijekom 5 - 6 min. u sjedećem ili ležećem  položaju. Manšeta treba biti dovoljno duga i široka i čvrsto postavljena na nadlakticu. Prije mjerenja tlaka, 30 do 60 min., ne bi trebalo pušiti cigarete, niti piti alkohol i kavu. Manšeta se napuše do iznad očekivane vrijednosti tlaka, a onda se zrak postupno ispušta uz istovremenu auskultaciju slušalicom u području podlaktične arterije. Prvi tonovi koji se čuju označavaju sistolički tlak, a zadnji - dijastolički. Onima koji su pod terapijom lijekove za snižavanje tlaka potrebna je kontrola i u stojećem položaju kako bi se izbjegla ortostatska hipotenzija - preveliko smanjenje tlaka u tom položaju i posljedične omaglice, vrtoglavice i sinkope zbog previsoke doze lijekova.

 

Zašto je hipertenzija važna?

Hipertenzija je važna stoga što s vremenom dovodi do niza ozbiljnih zdravstvenih problema, pa i do nagle smrti, osobito ako se za nju ne zna i ako nije pod kontrolom. Kako je u početku dugo bez ikakvih simptoma i k tome često praćena drugim poremećajima kao što su debljina, povišene masnoće, dijabetes, pušenje, nasljedni faktori i dr., rizik nastanka aterosklerotskih oštećenja krvožilnog sustava je gotovo neminovan, kao i znatno veća vjerojatnost nastanka cijelog niza najtežih stanja u odnosu na ostalu populaciju ( moždanog udara, srčanog infarkta, popuštanja srca kao pumpe, srčanih aritmija i nagle smrti, zatajenje bubrežne funkcije oštećenje vida i sl.). Zbog tako podmuklog tijeka koji bez ikakvih upozoravajućih simptoma vodi prema najtežim komplikacijama, često je nazivaju  „tihim ubojicom“.

 

Ciljne vrijednosti tlaka

Krvni tlak  nije stalan i normalno  varira ovisno o  različitim faktorima, kao npr. o fizičkoj aktivnosti, emocionalnom stanju, načinu prehrane, dnevnom ritmu, ispavanosti  itd., pa ga je stoga  potrebno  mjeriti u više navrata tijekom  dana. Optimalno je oko 120/80 mmHg., međutim može varirati i prema dolje i prema gore. Npr. za mladu, zdravu ženu i vrijednost  tlaka od 90/60 mmHg ne predstavlja patološko stanje. Kada je stalno iznad tih vrijednosti rizik od kardiovaskularnih bolesti počinje rasti.

 

Kada je vrijednost sistoličkog tlaka stalno iznad 140 mmHg, a dijastoličkog iznad 90 mmHg, ili kad su i jedan i drugi povišeni, onda se radi o hipertenziji. Što je tlak viši i takvo stanje traje duže, rizik nastanka komplikacija je veći. Osobito kad su prisutni i drugi faktori rizika. Posebno se to odnosi na dijabetičke bolesnike. Za to bi dijabetičari i bubrežni bolesnici trebali održavati vrijednost krvnog tlaka do 120/80 mmHg jer njih hipertenzija najviše ugrožava.

 

---

Liječenje hipertenzije sastoji se od:

-          promjene životnih navika i

-          farmakoterapije

 

Promjena životnog stila i navika

Osnovno u liječenju hipertenzije je promjena životnog stila i navika, ponajprije u vezi s prehranom i tjelesnom aktivnošću, jer se najčešće radi o osobama s viškom kilograma koje vole jesti više nego što im je potrebno, koje vole masniju i slaniju hranu i provode sjedilački način života, a uz to im nisu strane navike pušenja i koja čaša alkoholnih pića više.

 

Za to uz upute o zdravom načinu života o kojima je detaljnije pisano u člancima o pretilosti, dijabetesu i povišenim masnoćama, svim pacijentima je potrebno dati potpune informacije o bolesti, o njenim uzrocima, tijeku i mogućim posljedicama, o liječenju i prognozi i dr., jer bez toga teško bi ih bilo motivirati da prihvate i slijede dugoročne i zahtjevne smjernice o liječenju. Tim više što one uključuju radikalne promjene životnih navika, dok u isto vrijeme noni još nemaju nikakvih tegoba koje bi ih pokrenule.

 

Za istaknuti je još jednom da se te korekcije životnih navika odnose ponajprije na

-          smanjenje unosa kalorija i soli,

-          isključenje koncentriranih ugljikohidrata i životinjskih masnoća,

-          povećanje tjelesne  aktivnosti,

-          prestanak  pušenja i konzumiranja alkoholnih pića,

-          izbjegavanje svih lijekova koji  dižu tlak kao što su dekongestivni nazalnii sprejevi, nesteroidni  analgetici itd.

 

Ako se radi o blažoj esencijalnoj hipertenziji i ako ove mjere ne dovode do normalizacije tlaka tijekom nekog vremena, potrebno je razmotriti opciju s medikamentnim liječenjem. Jednom velikom broju osoba  s ovakvom hipertenzijom spomenute dijetne preinake bit će dovoljno. Međutim, ako se ni nakon nekoliko mjeseci ne postiže zadovoljavajuća kontrola, potrebno im je uvesti neki od antihipertenziva (lijekova za snižavanje tlaka).

 

Ukoliko je riječ o težoj hipertenziji s promjenama na srcu, očima, bubrezima ili drugim organima, neophodno je odmah od početka uz opće mjere primijeniti energičnu medikamentnu terapiju.

 

Ako je odgovor na liječenje slab, pogotovo ako se radi o mlađoj osobi, potrebno je odmah pomisliti na mogućnost sekundarne hipertenzije i maksimalno pojačati dijagnostičku proceduru kako bi se uzrok što prije otkrio i uklonio.

 

Treba imati na umu da se esencijalna hipertenzija ne može izliječiti, nego samo držati pod kontrolom. Ciljne vrijednosti za opću populaciju su visina tlaka ispod 140/90 mmHg. Kod dijabetičkih i bubrežnih bolesnika to bi trebalo biti ispod 130/80 mmHg. Kao što je već navedeno, za razliku od esencijalne hipertenzije, problem sekundarne je u nekim slučajevima moguće riješiti operativnim uklanjanjem uzroka.

 

---

Medikamentna terapija hipertenzije

Slijedi popis skupina lijekova koji nam stoje na raspolaganju u kontroli hipertenzije:

-          Diuretici  povećavaju izlučivanje mokraće i soli, što rezultira smanjenjem  volumen krvi i krvnog tlaka. Mogu se davati sami  ili u kombinaciji s drugim lijekovima.

-          Beta-blokatori  usporavaju rad srca i smanjuju tlačno opterećenje.

-          ACE-inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima) blokiraju stvaranje hormona  angiotenzina  II., koji  izaziva sužavanje arterija i stimulira otpuštanje drugog hormona - aldosterona koji potiče bubreg na zadržavanje soli.

-          Blokatori angiotenzin II receptora (ARB), koji opušta krvne žile blokirajući djelovanje angiotenzina II.

-          Blokatori kalcijevih kanala, koji  opuštaju krvne žile, usporavajući ulazak kalcija u stanice.

-          Alfa-1-blokatori djeluju na krvne žile tako da blokiraju učinak hormona koji sužavaju krvne žile poput norepinefrina. Oni se također često upotrebljavaju za liječenje bolesti prostate.

-          Alfa-2-agonisti, koji djeluju u mozgu tako da smanje djelovanje živčanog sustava na sužavanje krvnih žila.

-          Direktni vazodilatatori, koji opuštaju zidove krvnih žila.

-          Simpatički živčani blokatori, koji sprečavaju simpatičke živce da sužavaju krvne žile.

 

Pri izboru terapije koji je uvijek individualan vodi se računa o tome je li hipertenzija blaga ili teška, je li  tek otkrivena ili traje duže vrijeme, je li u pitanju starija dob pacijenta ili mlađa, jesu li već prisutne  promjene na krvnim žilama ili nisu, postoji li neka pridružena bolest, kao na primjer angina pektoris, dijabetes, oštećenje bubrega, hipertrofija prostate, bronhalna astma itd. Tako će kod dijabetesa s bubrežnim oštećenjem prednost imati ACE inhibitori, kod koronarne bolesti selektivni betablokatori, s druge strane, betablokatori su kontraindicirani kod bronhalne astme i periferne opstruktivne bolesti arterija.

 

U lakšim slučajevima obično se počinje s jednim lijekom za koji se procjenjuje da će po svome specifičnom mehanizmu djelovanja, a i s obzirom na postojeće komplikacije i popratne bolesti biti najučinkovitiji. U slučaju teže hipertenzije, koja je vjerojatno bila neprepoznata kroz duže vrijeme, s promjenama na srcu, očima, bubrezima, na krvnim žilama, ili uz nazočnost drugih čimbenika rizika (dijabetes, debljina, povišene masnoće), uz neodgodivu korekciju životnih navika, često se od samog početka mora primijeniti kombinaciju više lijekova zajedno, uz češće kontrole i prilagodbu doza.

 

Ako uz prvi lijek nije postignuta dobra regulacija ide se s povećanjem doze ili s uključivanjem drugoga s različitim mehanizmom djelovanja. U slučaju nuspojave na lijek isti se isključuje i zamjenjuje s nekim iz druge skupine, za koji se procijeni da bi mogao biti učinkovit.

 

Kada je tlak vrlo visok, a uz to su prisutne promjene na ciljnim organima - krvnim žilama, srcu, bubrezima, očima i dr. vidljive, ide se odmah s kombinacijom lijekova različitih mehanizama djelovanja uz češće kontrole do postizanja stabilnih ciljnih vrijednosti.

 

Koliko je važna regulacija hipertenzije govore rezultati velikih ispitivanja koji potvrđuju da sniženje krvnog tlaka samo za 5-6 mm Hg smanjuje smrtnost za 20%, rizik od koronarne bolesti srca 14%, a rizik od nastanka moždanog udara čak za 40%.

 

Osim važnosti normalizacije tlaka ističe se i protektivno djelovanje nekih antihipertenziva – ACE inhibitora, antagonista angiotenzinskih receptora na endotel krvožilnog sustava (štite od nastanka oštećenja krvnih žila i vaskularnih incidenata – srčanog i moždanog udara) i preveniraju nastanak nefropatije (oštećenje bubrežne funkcije) u dijabetičkih bolesnika.

 

Unatoč velikom napretku u znanju o hipertenziji i mogućnostima farmakoterapije o kojima se ne tako davno nije moglo ni sanjati, rezultati su u liječenju još su uvijek daleko od zadovoljavajućih. Istraživanja pokazuju da se tek jedna trećina hipertoničara dobro liječi, dok ostali ili ne znaju da su bolesni, ili se liječe loše.

 

---

Zašto se ne liječe?

A na pitanje zašto je tako – odgovor bi mogao biti kao i kod drugih kroničnih nezaraznih bolesti – dijabetesa, pretilosti, povišenih masnoća i dr., da bolesnici jednostavno ne akceptiraju svu ozbiljnost svoga stanja. Niti prihvaćaju činjenicu da su bolesni. Ništa ih ne boli, pa zašto bi se onda liječili? Zašto bi se odricali bilo čega i nepotrebno uzimali lijekove? Dok živim – živim. Razmišljanje o bolesti, mijenjanje svojih prioriteta i planova, a osobito mijenjanje navika – posljednje je što im u životu treba.

 

Kada, međutim, prije ili kasnije dođu do spoznaje da su bolesni, a to so obično dogodi iznenada, najčešće u vidu dramatičnog zbivanja – moždanog, ili srčanog infarkta, ili nečeg sličnog, tada im se cijeli njihov svijet urušava, uviđaju da su griješili; odjednom postaju motivirani i spremni na suradnju, ali nažalost, zbog izgubljenog vremena mogućnosti liječenja sada su bitno, bitno skromnije.

 

Suradnja – ključ uspjeha

Važno je ovdje naglasiti, da je ključ uspjeha kontrole hipertenzije dobra suradnja i međusobno povjerenje liječnika i pacijenta. Na pacijentu je odgovornost za pametan izbor liječnika, a onda i

prihvaćanje savjeta o liječenju, ponajprije pravila zdravog načina života. Međutim, i nažalost, nemali broj pacijenata ne uspijeva ostati na tragu takvih uputa i ne uzima lijekove kako im je propisano. Neki jednostavno zaborave, drugi odustanu zbog nuspojava, treći jer vjeruju da im je od lijekova lošije, neki stoga što im je preskupo, neki za to što pomisle da im više nije potrebnu ili su čuli od susjeda da je to pogrešno itd. Na kraju, bez obzira na to što je bilo po stvari ostaje konstatacija: neodgovarajuće liječnje, posljedice su, nažalost, teške i nepopravljive.

 

Samokontrola

Samokontrola krvnog tlaka je važna i korisna jer omogućuje prilagođavanje doze lijeka i modificiranje terapije. Povremeno je potrebno provjeriti ispravnost tlakomjera usporedbom s onim u ordinaciji, kako bismo bili sigurni da su izmjerene vrijednosti točne. Najsigurniji su tlakomjeri na živu, zatim mehanički -na oprugu i pero, dok elektronski zbog često vrlo problematičnih rezultata znaju ponekada izazvati paniku pacijenta i potaknuti ih da traže hitnu pomoć. Samokontrolu  treba  raditi češće dok se ne postigne zadovoljavajuća regulacija, a potom se smanjuje na povremene kontrole. Tlak bi dobro bilo mjeriti uvijek u isto doba dana kako bi  dobivene vrijednosti bile usporedive

Priredio: dr. A. Lj.  2012. god.