Sve bitno o štitnjači

...Bili ste na sistematskom pregledu i saznali da nešto nije u redu s vašom  štitnjačom: da je malo povećana, da ima par čvorića i da su vam neki hormoni poremećeni – nekih ima  premalo, a nekih previše. Zabrinuti ste, mislili ste da ste zdravi a sad ste odjednom  pred  nizom pitanja: što je to, je li opasno, što mi je činiti. Evo odgovora u najkraćim crtama...


Bolesti štitnjače  spadaju među najčešće endokrinološke bolesti, moglo bi se reći da im pripada prvo mjesto. U ukupnoj populaciji oko 10 –tak posto ljudi, najčešće žena imaju neki od poremećaja vezanih za štitnjaču. U dobi iznad 40-te godine postotci su viši.

 

O čemu se tu radi? Najprije ukratko o ulozi štitnjače. To je mala žlijezda s prednje strane vrata koja nalikuje leptiru, čija je uloga lučenje hormona (tiroksina- T4 i 3-jod tironina- T3). Ovi su hormoni vrlo važni  za normalno odvijanje mjene tvari u našem organizmu. Kad štitnjača zbog bilo kakvih razloga ne proizvodi dovoljno hormona, ti se procesi usporavaju, a kad radi previše, dolazi do prekomjernog ubrzavanja metaboličkih procesa sa svim lošim posljedicama. Tu je još i treći hormon kalcitonin, čija je uloga manje jasna.

 

U normalnim uvjetima žlijezda proizvodi hormona točno koliko treba, ni previše, ni premalo. Stvaranje i lučenje hormona ovisi o unosu dovoljne količine joda  u hrani, a pod kontrolom je nadređene žlijezde u mozgu  - adenohipofize, koja preko svoga hormona koji stimulira štitnjaču  (tireostimulirajućeg hormona  - TSH) potiče štitnjaču da obavlja svoju funkciju.  Regulacija je jednostavna  ali efikasna, na principu negativne povratne sprege: čim štitnjača ne stvara i ne luči dovoljno hormona (zbog manjka joda, zbog upale štitnjače  ili nakon operacije), odmah reagira njena „šefica“ adenohipofiza pojačavajući lučenje svoga TSH.  Čim se stanje popravi i razina hormona štitnjače normalizira,  hipofiza usporava svoju proizvodnju TSH.


Bolesti štitnjače

Ako maksimalno pojednostavimo probleme sa štitnjačom, oni se mogu povezati s promjenom njene veličine ili volumena, što je najčešće praćeno promjenom njene strukture  i poremećajem funkcije – pojačanim ili smanjenim lučenjem  hormona. Ove promjene anatomije i funkcije štitnjače mogu biti posljedica različitih patoloških procesa  koji se mogu uokviriti u nekoliko kliničkih slika ili dijagnoza. To su:

  •           povećanje štitnjače, ili guša (struma),
  •           upale štitnjače,
  •           tumori štitnjače
  •           hipotireoza – smanjena funkcija štitnjače,
  •           hipertireoza – pojačana funkcija štitnjače

U ovom ćemo se tekstu u najkraćim crtama osvrnuti  na svako od ovih stanja, ali prije toga treba reći da kod svakog novog pacijenta, kod svakog propitivanja stanja štitnjače treba jasno odgovoriti na nekoliko ključnih pitanja:

  •          je li veličina štitnjače normalna ili povećana (postoji li guša ili ne postoji)
  •          je li njena struktura homogena ili je čvorasto promijenjena,
  •          postoji li više čvorova ili samo jedan,
  •          je li funkcija štitnjače normalna, povećana ili smanjena,
  •          kakva je patohistološka  građa promijenjenog tkiva štitnjače (obična guša, upala, ili tomor)
  •          ako se radi o tumorskim promjenama, jesu li one dobroćudne ili zloćudne.

 

Dijagnoza  bolesti štitnjače postavlja se na temelju:

  •           anamneze – opisa subjektivnih tegoba,
  •           pregleda – općeg i lokalnog  (palpacija vrata),
  •           laboratorijskih pretraga, koje uključuju nalaze hormona štitnjače - T3, T4, (ili FT3, FT4 – ovo su slobodni hormoni štitnjače) i  TSH, te  antitijela štitnjače  )
  •           ultrazvučni pregled štitnjače,
  •           citološka punkcija
  •           scintigrafija štitnjače

Sve ove pretrage se danas rade rutinski, osim citološke punkcije i  scintigrafije, koje se rade samo kada je to nužno – punkcija radi preciznije dijagnoze i isključenja maligniteta , a scintigrafija, kao radioizotopna metoda  kod  hiperfunkcije štitnjače kad treba pokazati  da li  promijenjeno tkivo štitnjače (čvor) nakuplja radioaktivni jod (tada se zove vrući čvor) ili ne nakuplja (hladni čvor).

 

Guša ili struma

Kao što je već napisano svako povećanje štitnjače naziva se guša ili struma. Nekada je gušavost bila vrlo česta zbog  manjka joda u hrani, što je danas, u razvijenim  zemljama,  zbog  obvezne  jodinacije soli prava rijetkost. U većini slučajeva, u današnje vrijeme, difuzna guša je uzrokovana kroničnim autoimunim tireoiditisom, tzv. Hashimotovom bolesti.  Drugi uzroci  su još uvijek nedovoljno poznati - spominju se  toksični   (strumigeni) agensi u hrani, u vodi, infekcije, izlaganja radioaktivnom zračenje i sl.

 

Često pacijenti, obično pacijentice, navode različite manje smetnje u području vrata, tipa stezanja, ili osjećaja „knedla“ u grlu, što uglavnom nema nikakve veze sa štitnjačom; obično se radi o psihosomatskim tegobama. Jedino jako povećana štitnjača, osobito ako je njen rast usmjeren prema dišnim putevima, ili jednjaku, može izazivati smetnje disanja ili gutanja.

 

Kada se, dakle, nađe da je štitnjača  manje ili više povećana, endokrinolog će postupiti prema već  opisanom planu: provjerit će njenu funkciju, odnosno hormonski status i antitijela (anti TPO i anti TG), učiniti ultrazvučni pregled i vidjeti da li se radi o difuznoj ili čvorastoj (nodoznoj) guši; ako se radi o čvorastoj – je li u pitanju pojedinačni čvor, ili ih ima više. Na temelju svega do sada uočenog, osobito ultrazvučnog nalaza procjenjuje se treba li učiniti citološku punkciju i scintigrafiju štitnjače.

 

Dobro je znati da uvijek veću pozornost treba posvetiti pojedinačnom  i „hladnom“ čvoru, jer su potencijalno ozbiljniji s obzirom na veću mogućnost razvoja u opasnijem smjeru. Među pojedinačnim čvorovima u oko 5% slučajeva leži karcinom štitnjače.

 

U današnje vrijeme sve  veće dostupnosti ultrazvučne dijagnostike, slučajnim pregledima  u općoj populaciji  otkriju se čvorići u  oko 20 do 60% slučajeva (ovo se odnosi na USA), što se slaža i s našim iskustvima. Većina ovakvih nalaza nema neko veće kliničko značenje. 

 

Ako sve do sada učinjeno ukazuje da se radi o običnoj guši, što je na sreću i najčešći slučaj, da je njena funkcija uredna, da nema znakova  malignog procesa, nije potrebna nikakva terapija, nego samo povremene kontrole u razumnim vremenskim intervalima – svakih 6 – 12 mj.


Upale štitnjače

Ova grupa bolesti štitnjače obuhvaća nekoliko posve različitih patoloških stanja,  kako po svojoj simptomatologiji, tako i po etiologiji (uzrocima), po težini i prognozi. Tu spadaju:

  •           akutna upala štitnjače,
  •           subakutna upala štitnjače (de Quervainov tireoiditis),
  •           kronična autoimuna upala štitnjače  (Hashimotov tireoiditis)
  •           Riedelov tireoidits

Akutni tireoiditis

Akutne upale štitnjače su izuzetno rijetke. Uzročnici mogu biti različite bakterije, gljivice ili protozoe, koje u štitnjaču dospjevaju iz okolnih struktura vrata, ili putem krvi. Liječenje je usmjereno na uzročnike, dakle ciljana antibiotska terapija.

 

Subakutni tireoiditis

Za subakutnu upalu štitnjače  je tipična bolnost s prednje strane vrata, spontano i na palpaciju, do čega dolazi naglo, obično nekoliko dana nakon infekcije dišnih putova. (Kod većine drugih bolesti štitnjače nema bolnosti.) Često se  niti ne prepozna jer prođe pod slikom respiratornog infekta. Bolest je 3 – 6 puta češća u žena, najčešće u zreloj dob, i između 30. i 50. godine života. Danas se smatra da je uzrok virusna infekcija.

 

Dijagnoza se postavlja na temelju tipične kliničke slike i već opisane procedure  (laboratorij, hormoni, ultrazvuk i ako treba scintigrafija i citologija). Za ovu bolest tipični su ubrzana sedimentacija eritrocita i normalni leukociti. Ponekad se nalaze znakovi hipertireoze do koje dolazi oslobađanjem hormona štitnjače iz oštećenog tkiva žlijezde, što se u daljem tijeku brzo smiruje.

 

Liječenje  je simptomatsko. Daju se protuupalni lijekovi (Andol, Aspirin) u visokim dozama i kroz duže vrijeme, najmanje 3 tjedna, a u težim oblicima  i kortikosteroidi. Prognoza je dobra, bolest prolazi  bez posljedica nakon 3 – 6 tjedana, mada su mogući  recidivi, pa u tim slučajevima iznimno može trajati i do godinu dana.

 

Kronični limfocitni (Hashimotov) tireoiditis

Najčešća bolest štitnjače, jedna od najčešćih bolesti u endokrinološkoj ambulanti,  i najčešći uzrok hipotireoze - smanjene funkcije štitnjače. Radi se o autoimunosnoj upali žlijezde do koje dovodi pogrešan odgovor našeg obrambenog, imunološkog sustava, koji zbog različitih razloga (virusne infekcije, toksični faktori, stres i sl.) stvara protutijela na strukture vlastite štitnjače. Taj je proces najčešće polagan, neprimjetan i postupno dovodi do sve većeg oštećenja tkiva žlijezde i smanjenja njene sekretorne sposobnosti, na koncu do potpune  hipotireoze.

 

Zapaženo je da se u žena nakon proda, ali i sporadično, mogu uočiti  simptomi i znaci hipertireoze  blažeg stupnja, do čega dolazi zbog oštećenja folikularnih stanica štitnjače upalnim procesom. Prevladava mišljenje da se ovdje radi o prvom kliničkom stadiju kroničnog limfocitnog tireoiditisa s prolaznom hipertireozom. Sinonimi  za ovo stanje u literaturi su  tihi ili bezbolni tireoiditis i postpartalni tireoiditis.

 

Hashimotova bolest je četiri puta češća u žena, pretežito u zrelijoj dobi. Tijek je najčešće neprimjetan. Ponekada prođe i desetak godina do postavljanja dijagnoze. Najčešći simptomi su umor, suhoća kože, pojačano ispadanje kose, debljanje, lijena crijeva, što se povezuje s hipotireozom, uz lagano, najčešće ravnomjerno zadebljanje s prednje strane vrata.

 

Dijagnozu potvrđuje nalaz smanjene razine hormona štitnjače u krvi (T3, T4),  povećanje TSH (tireostimulirajućeg hormona adenohipofize) i antitijela protiv štitnjače (anti TPO, anti TG – antitijela protiv tireoidne peroksidaze i protiv tireoglobulina),  i tipičan ultrazvučni nalaz. Scintigrafija i citološka punkcija nisu uvijek potrebne.

 

Liječenje se sastoji od nadomjesne terapije hormonima štitnjače. Od tvorničkih preparata kod nas se mogu naći Euthyrox i Letrox. Obično se počinje s niskim dozama, koje se postupno povećavaju, dok se ne postigne normalizacija nalaza. Kad znamo da je hipotireoza posljedica definitivnog oštećenja žlijezde, lako je razumjeti zašto je nadomjesna terapija potrebna  kroz cijeli život. Uobičajene su endokrinološke kontrole svako 6 do 12 mj.

 

Hipotireoza – smanjena funkcija štitnjače

Neobjašnjivi umor koji traje duže vrijeme, nerijetko i godinama, pospanost, suhoća kože, pojačano ispadanje kose, debljanje, lijena crijeva, nepodnošenje hladnoće, slabljenje sluha  i slični simptomi,  trebali bi uvijek pobuditi sumnju na usporenje mijene tvari u organizmu zbog  hipotireoze. 

 

U uznapredovaloj fazi dolazi do nastajanja  otoka očnih kapaka,  elastičnih otoka ruku i nogu, mentalnog propadanja do demencije, gluhoće i na koncu do generaliziranog otoka – miksedema,  kome i smrti od zatajivanja srca.

 

Najčešći uzrok hipotireoze je kronična autoimuna upala štitnjače – Hashimotova bolest.  Drugi uzroci su manjak joda u hrani, što je danas zbog obvezne jodinacije soli rijetkost, zatim operacije štitnjače,  liječenje hipertireoze  lijekovima koji blokiraju sintezu hormona, ili liječenje radioaktivnim jodom.

 

Dijagnostički pristup, kao i liječenje opisani su u tekstu o kroničnoj Hashimotovoj bolesti.

 

U svakodnevnoj praksi, tijekom rutinskih sistematskih pregleda osoba bez ikakvih subjektivnih tegoba, često se nalaze lagano povišene vrijednosti TSH uz uredne hormone štitnjače (T3, T4). Takvo se stanje obilježava nazivom subklinička hipotireoza. Nadomjesna terapija je potrebna samo ako su prisutni klinički simptomi hipotireoze, ako su povišene masnoće u krvi, ako se radi o trudnoći, ili ako nalaz TSH prelazi razinu od 10 uU/ml.

 

Hipertireoza -  hiperfunkcija štitnjače (prekomjerno lučenje hormona)

Nepodnošenje vrućine, pojačano znojenje, napadaji lupanja srca, ponestajanje zraka, mršavljenje uz pojačan apetit, učestale mekanije stolice, uznemirenost i preosjetljivost, drhtanje prstiju, umor, mišićna slabost – simptomi su ubrzane mijene tvari zbog prekomjernog lučenja hormona štitnjače. Ovo se stanje nalazi u oko 2% žena, dok je u muškaraca desetak puta rjeđe.

 

Uzroci hipertireoze:

  •           Graves –Basedowljwa bolest
  •           toksična multinodularna struma
  •           toksični adenom

Najčešći uzrok hipertireoze je autoimuna bolest štitnjače koja nosi naziv po liječnicima koji su  je prvi opisali Graves – Basedowljeva bolest. Bolest je dosta srodna  Hashimotovoj strumi. Radi se o autoimunoj bolesti u kojoj imunološki sustav, zbog nedovoljno poznatih razloga, stvara autoantitijela – imunoglobuline, koji  se vežu za receptore štitnjače poput TSH i stimuliraju je na pojačano stvaranje i lučenje hormona. Bolest se češće javlja u mladih osoba i praćena je promjenama na očima i na koži podkoljenica.

 

Drugi manje česti uzroci hipertireoze su toksična multinodularna struma, koja se uglavnom nalazi kod starijih osoba,  toksični adenom, povećani unos joda (koji se nalazi u nekim lijekovima za aritmije, npr  amiodaronu), subakutni tireoiditis, bezbolni tireoiditis i neka druga rijetka stanja.

 

Dijagnoza bolesti postavlja se  na temelju  opisanih simptoma,  nalaza difuzno povećane mekane štitnjače,  te povišenih nalaza hormona  (T3 i  T4) uz smanjeni (suprimirani)  TSH. Često su prisutna i autoantitijela štitnjače. Nije neophodno, ali je u nas uobičajeno da se redovito rade ultrazvučni pregled i gotovo isto tako i scintigrafija štitnjače. Ova posljednja pretraga daje informaciju jesu li promjene difuzne ili se radi žarištima nakupljanja radioaktivnog joda.

 

Liječenje 

U blažim oblicima  hipertireoze tijekom subakutnog tireoiditisa, ili tireoiditisa nakon porođaja, nije potrebna nikakva terapija osim simptomatske. Ovdje hipertireoza  i bez liječenja brzo prolazi, jer se radi samo o oslobađanju hormona iz stanica štitnjače zbog oštećenja upalnim procesom. Kako se upala brzo smiruje, tako  se isto smiruje i hipertireoza.

Liječenje hipertireoze kod Gravesove bolesti imultinodularne strume je složenije i zahtjevnije.

 

Danas su nam na raspolaganju tri metode:

  •     terapija radioaktivnim jodom,
  •           terapija thionamidima – tireostaticima, lijekovima koji blokiraju stvaranje hormona u štitnjači i
  •           subtotalna tireoidektomija – kiruško odstranjenje najvećeg dijela štitnjače.

Kod Grawesove bolesti, prema novijoj literaturi, liječenje radioaktivnim jodom je metoda izbora kod svih pacijenata bez obzira na dob, osim  trudnica i dojilja. Liječenje thionamidima je dugotrajno (do remisije dolazi nakon 5-6 mjeseci, ponekad za 1 -2 godine), povezano je  s mogućim nuspojavama, a dugoročna kontrola bolesti postiže se u manje od polovice bolesnika.  Operacija štitnjače se radi u pacijenata koji ne pristaju na radioaktivni jod i ne podnose terapiju thionamidima.

 

Liječenje toksične multinodularne strume i toksičnog adenoma provodi se radioaktivnim jodom, osim kod trudnica. Jodom inducirana hipertireoza (amiodaronska) liječe se thionamidima, a ponekada uz dodatak betablokatora i kortikosteroida.

 

Blagi ili subklinički oblici hipertireoze u starijih osoba povećavaju rizik od srčanih aritmija, najčešće atrijalne fibrilacije i od osteoporoze, pa ih je potrebno prepoznati i liječiti.

 

Običan čvor ili maligni tumor?

Nakon svakog nalaza čvora u štitnjači treba jasno odgovoriti  je li u pitanju obična benigna promjena, ili se možda iza nje krije karcinom štitnjače. Naime, iza svake takve promjene postoji manji ili veći potencijal u smislu maligniteta, zbog čega je uvijek neophodno učiniti temeljitu obradu, kako bi se postavla prava dijagnoza, a i nakon toga su potrebne povremene kontrole da bi se iste, ako se pojave, pravovremeno otkrile.

 

Iskusan kliničar zna da su pojedinačni čvorovi sumnjiviji od stanja kada ih ima više, da treba  više paziti kad se radi o mlađima od 25 godina, da su „vrući“ čvorovi, oni koji nakupljaju radioaktivni jod, gotovo sigurno bezopasni, ali za to treba dobro paziti  na hladne čvorove, čiji je kancerogeni potencijal znatno veći. U svakom slučaju, dobro uzeti  anamnestički podatci (npr. o izlaganju rtg. zračnju u dječjoj dobi), brižan klinički pregled, ultrazvučni pregled, scintigrafija štitnjače i posebno kvalitetna citološka analiza punktata čvora, bit će dostatni da se postavi prava dijagnoza stanja.

 

Prema histološkoj građi razlikuju se četiri tipa karcinoma:

  •           papilarni,
  •           folikularni,
  •           medularni,
  •           nediferencirani

 Ovi se tumori razlikuju s obzirom na brzinu rasta i širenja, odnosno po svojoj prognozi. Na sreću, najčešći  (oko 80% od svih) i najmanje opasan je papilarni karcinom, koji sporo raste i godinama može ostati lokaliziran i nepromijenjen. Folikularni  (15%) je mnogo agresivniji i sklon je ranom metastaziranju u kosti i u pluća. Medularni i nediferencirani karcinomi su prognostički vrlo maligni, ali na sreću dosta rijetki.

 

Liječenje  papilarnog i folikularnog karcinoma se sastoji  od  potpunog kirurškog odstranjenja  štitnjače, nakon čega se provodi uklanjanje preostalog tkiva primjenom radioaktivnog joda, tzv. radiojodna ablacija štitnjače. Potom slijedi nadomjesna terapija hormonima štitnjače, prve 3 – 4 godine u velikim, tzv. supresivnim dozama, uz redovite godišnje endokrinološke kontrole, a potom i  kroz cijeli životni vijek.

 

Treba ovdje  istaknuti da je od izuzetne važnosti dobar izbor operatera, ne samo zbog izgleda postoperativnog ožiljka, što nije nebitno, nego više zbog toga  što u  pomanjkanju suptilnosti, zbog bliskosti vrlo osjetljivih struktura u malom operativnom prostoru, prigodom ovakvih operacija mogu nastati doživotne i nepopravljive štete (promuklost zbog pareze glasnica, odstranjenje paratireoidnih žlijezda i sl....).

 

Priredio A.Lj.

Zagreb, 2012.

 

tockanai.net

TRAŽI